Nom : .................................... Prénom : ...........................................
Prénoms et noms des père et mère (nom de fille) ......................................................................
Prénoms et noms des grands-parents paternels ........................................................................
Prénoms et noms des grands-parents maternels ........................................................................
Nom du (de la) conjoint (e) : .........................................................................................
Numéro civique et rue : ...............................................................................................
Ville, province ou état et code postal : ..............................................................................
J'ai été mis au courant de l'association par : ........................................................................
Adresse électronique ................................................................
(Pouvons-nous dire votre adresse électronique à nos membres) OUI [......] NON [......]
Je préférerais recevoir le bulletin de l'association en français [......] en anglais [......]
Date : ........................... Signature ..........................................................................
Membre régulier : 20.00$ (c'est celui qui paie annuellement sa cotisation).
Paiement Interac par courriel :
Devise canadienne uniquement
AFCCAN@andre-carriere.qc.ca
Emettre un chèque ou mandat à l'ordre de :
Association des Familles Carrier et Carrière d'Amérique du Nord
144 de Trieste, Vimont
Laval, Qc, H7M 1P1
Merci. Une association ne peut survivre sans ses membres. Se joindre à nous, c'est nous aider à grandir.